Žádost o přiznání příplatku k důchodu (PPV)

podle nařízení vlády č. 622/2004 Sb.,

ve znění nařízení vlády č. 405/2005 Sb. a

nařízení vlády č. 369/2007 Sb.

 

Datum uplatnění nároku:	Došlo ČSSZ
Datum sepsání žádosti:
Datum odeslání žádosti na ČSSZ:

 

Žadatel(ka):

 

Rodné číslo:
Příjmení, jméno, titul:
Datum a místo narození:
Státní příslušnost:    *)
Adresa bydliště (kontaktní adresa):
Druh důchodu a jeho plátce:

 

*) Státní  příslušnost  žadatele  ověřuje  v žádosti  podle  příslušného dokladu (zpravidla platného občanského průkazu) okresní, popřípadě Pražská správa sociálního zabezpečení. V případě, že žádost není uplatňována prostřednictvím některé z těchto správ, je nezbytné k žádosti připojit doklad prokazující české státní občanství ke dni podání žádosti.

 

Žadatel(ka) je zastoupen(a):

(vyplňuje se jen v případech, kdy žadatel uplatňuje nárok v zastoupení)

 

Příjmení, jméno a titul:
Datum a místo narození:
Adresa bydliště:
Druh zastoupení: (zmocněnec, opatrovník atd.)

 

Doklad opravňující k zastupování připojen.

 

A

 

Nárok uplatňovaný z titulu vlastního věznění

 

 

Žádám, aby příplatek k mému starobnímu – plnému invalidnímu důchodu *) byl přiznán za dobu výkonu trestu odnětí svobody (vazby):

 

od	do	odsuzující soudní rozhodnutí bylo zrušeno, resp. rehabilitace podle § 33 odst. 2 zák. č. 119/1990 Sb. byla provedena
		soudem v                    čj.
		soudem v                    čj.
		soudem v                    čj.

 

 

Doklady týkající se věznění ani rehabilitační soudní rozhodnutí není nutné k žádosti připojovat. V nezbytných případech budete k předložení těchto dokladů vyzván(a).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V …………………… dne ……………….                           ……………………………………

podpis žadatele (zástupce)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

*) nehodící se škrtněte

 

B/1

 

Nárok uplatňovaný vdovou (vdovcem) pobírající (m) vdovský (vdovecký) důchod po politickém vězni

 

 

Údaje o zemřelém manželovi:

Rodné číslo:
Příjmení, jméno a titul:
Datum a místo narození:
Datum úmrtí:

 

1. Žádám, aby příplatek k důchodu byl přiznán za dobu výkonu trestu odnětí svobody (vazby) zemřelého manžela, po němž pobírám vdovský (vdovecký) důchod:  

 

od	do	odsuzující soudní rozhodnutí bylo zrušeno, resp. rehabilitace podle § 33 odst. 2 zák. č. 119/1990 Sb. byla provedena
		soudem v                     čj.
		soudem v                     čj.
		soudem v                     čj.

 

1. Žádám, aby příplatek k mému důchodu byl zvýšen z důvodu, že

• na mém manželu byl dne …………… vykonán trest smrti uložený rozsudkem čj. ………..……… ze dne ……………….., který byl zrušen rozhodnutím ………………….. soudu v ………………………. čj. ………………… ze dne ………………..
• manžel v době výkonu trestu odnětí svobody nebo vazby uvedeného v bodě a) dne ……………. zemřel.

 

 

Doklady týkající se věznění včetně vazby ani rehabilitační soudní rozhodnutí není nutné k žádosti připojovat. V nezbytných případech budete k předložení těchto dokladů vyzván(a).

 

 

 

V …………………… dne …………………….                      ……………………………………

podpis žadatele (zástupce)

 

B/2

 

Nárok uplatňovaný osobou, která nebyla manželkou (manželem) politického vězně v den jeho úmrtí, avšak pobírá po něm vdovský (vdovecký) důchod

 

 

Údaje o zemřelém politickém vězni:

Rodné číslo:
Příjmení, jméno a titul:
Datum a místo narození:
Datum úmrtí:

 

 

Žádám, aby příplatek k mému vdovskému / vdoveckému *) důchodu byl přiznán za dobu výkonu trestu odnětí svobody (vazby) zemřelého politického vězně, po němž pobírám vdovský (vdovecký) důchod:  

 

od	do	odsuzující soudní rozhodnutí bylo zrušeno, resp. rehabilitace podle § 33 odst. 2 zák. č. 119/1990 Sb. byla provedena
		soudem v                     čj.
		soudem v                     čj.
		soudem v                     čj.

 

 

Doklady týkající se věznění včetně vazby ani rehabilitační soudní rozhodnutí není nutné k žádosti připojovat. V nezbytných případech budete k předložení těchto dokladů vyzván(a).

 

 

 

 

V …………………… dne …………………….                      ……………………………………

podpis žadatele (zástupce)

 

 

*) nehodící se škrtněte

 

 

B/3

 

Nárok uplatňovaný osobou, která byla manželkou (manželem) politického vězně v den, kdy byl popraven, avšak nepobírá po něm vdovský (vdovecký) důchod

 

 

 

Údaje o popraveném manželovi:

Rodné číslo:
Příjmení, jméno a titul:
Datum a místo narození:
Datum úmrtí:

 

Žádám, aby příplatek k mému …………… důchodu byl přiznán z důvodu, že na mém manželu byl dne …………… vykonán trest smrti uložený rozsudkem čj. ………..……… ze dne ……………….., který byl zrušen rozhodnutím ………………….. soudu v ………………………. čj. ………………… ze dne ………………..

 

 

K žádosti připojuji:

• oddací list
• úmrtní list
• rehabilitační rozsudek čj. ………………….. ze dne ……………………..

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

V …………………… dne …………………….                      ……………………………………

podpis žadatele (zástupce)

 

 

 

B/4

 

Nárok uplatňovaný osobou pobírající vdovský (vdovecký) důchod po osobě, která zemřela při pokusu o opuštění Československa

(tento tiskopis je určen pro uplatňování nároků osob pobírajících vdovský / vdovecký důchod bez ohledu na to, zda jde o vdovy / vdovce anebo jiné osoby, které mají nárok na vdovský / vdovecký důchod)

 

 

Údaje o osobě zemřelé při pokusu o opuštění Československa:

Rodné číslo:
Příjmení, jméno a titul:
Datum a místo narození:
Datum úmrtí:
Místo a okres, kde došlo k úmrtí:

 

Žádám, aby příplatek k mému vdovskému / vdoveckému *) důchodu byl přiznán z důvodu úmrtí shora uvedené osoby při pokusu o opuštění Československa násilnou smrtí způsobenou státní mocí.

 

Popis okolností úmrtí:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Na důkaz shora uvedeného tvrzení předkládám tyto doklady:

 

 

 

 

 

V …………………… dne …………………….                      ……………………………………

podpis žadatele (zástupce)

 

 

*) nehodící se škrtněte

 

 

C/1

 

Nárok uplatňovaný z titulu věznění zemřelého otce

(vyplňují jen žadatelé, kteří žádají o příplatek k důchodu jako sirotci po otci, který při věznění v období mezi 25.2.1948 a 31.12.1989 zemřel, pokud ke dni otcova úmrtí nedosáhli věku 18 let)

 

Údaje o zemřelém otci:

Rodné číslo:
Příjmení, jméno a titul:
Datum a místo narození:
Datum úmrtí:

 

Žádám, aby příplatek k mému důchodu byl přiznán za dobu otcova výkonu trestu odnětí svobody (vazby):

 

od	do	odsuzující soudní rozhodnutí bylo zrušeno, resp. rehabilitace podle § 33 odst. 2 zák. č. 119/1990 Sb. byla provedena
		soudem v                     čj.
		soudem v                     čj.
		soudem v                     čj.

 

K žádosti připojuji tyto doklady:

-      svůj rodný list

-      otcův úmrtní list

-      potvrzení Vězeňské služby ČR o době otcova věznění obsahující údaj o jeho úmrtí při věznění

-      výše označená rehabilitační soudní rozhodnutí

 

 

V …………………… dne …………………….                      ……………………………………

podpis žadatele (zástupce)

 

 

 

 

 

 

 

 

C/2

 

Nárok uplatňovaný z titulu věznění zemřelé matky

(vyplňují jen žadatelé, kteří žádají o příplatek k důchodu jako sirotci po matce, která při věznění v období mezi 25.2.1948 a 31.12.1989 zemřela, pokud ke dni matčina úmrtí nedosáhli věku 18 let)

 

Údaje o zemřelé matce:

Rodné číslo:
Příjmení, jméno a titul:
Datum a místo narození:
Datum úmrtí:

 

Žádám, aby příplatek k mému důchodu byl přiznán za dobu matčina výkonu trestu odnětí svobody (vazby):

 

od	do	odsuzující soudní rozhodnutí bylo zrušeno, resp. rehabilitace podle § 33 odst. 2 zák. č. 119/1990 Sb. byla provedena
		soudem v                     čj.
		soudem v                     čj.
		soudem v                     čj.

 

K žádosti připojuji tyto doklady:

-      svůj rodný list

-      matčin úmrtní list

-      potvrzení Vězeňské služby ČR o době matčina věznění obsahující údaj o jejím úmrtí při věznění

-      výše označená rehabilitační soudní rozhodnutí

 

 

V …………………… dne …………………….                      ……………………………………

podpis žadatele (zástupce)

 

 

 

 

 

 

 

 

C/3

 

Nárok uplatňovaný sirotkem po otci, který zemřel při pokusu o opuštění Československa

(vyplňují jen žadatelé, kteří žádají o příplatek k důchodu jako sirotci po otci, který zemřel v době v od 25.2.1948 do 31.12.1989 při pokusu o opuštění Československa násilnou smrtí způsobenou státní mocí,, pokud ke dni otcova úmrtí nedosáhli věku 18 let)

 

 

 

Údaje o zemřelém otci:

Rodné číslo:
Příjmení, jméno a titul:
Datum a místo narození:
Datum úmrtí:
Místo a okres, kde došlo k úmrtí:

 

Žádám, aby příplatek k mému ……………….. důchodu byl přiznán z důvodu úmrtí otce při pokusu o opuštění Československa násilnou smrtí způsobenou státní mocí.

 

Popis okolností úmrtí:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Na důkaz shora uvedeného tvrzení předkládám tyto doklady:

 

 

 

 

 

 

V …………………… dne …………………….                      ……………………………………

podpis žadatele (zástupce)

 

 

 

C/4

 

Nárok uplatňovaný sirotkem po matce, která zemřele při pokusu o opuštění Československa

(vyplňují jen žadatelé, kteří žádají o příplatek k důchodu jako sirotci po matce, která zemřela v době v od 25.2.1948 do 31.12.1989 při pokusu o opuštění Československa násilnou smrtí způsobenou státní mocí,, pokud ke dni matčina úmrtí nedosáhli věku 18 let)

 

 

Údaje o zemřelé matcei:

Rodné číslo:
Příjmení, jméno a titul:
Datum a místo narození:
Datum úmrtí:
Místo a okres, kde došlo k úmrtí:

 

Žádám, aby příplatek k mému ……………….. důchodu byl přiznán z důvodu úmrtí matky při pokusu o opuštění Československa násilnou smrtí způsobenou státní mocí.

 

Popis okolností úmrtí:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Na důkaz shora uvedeného tvrzení předkládám tyto doklady:

 

 

 

 

 

V …………………… dne …………………….                      ……………………………………

podpis žadatele (zástupce)

 

 

 

 

 

Vyplňuje OSSZ (PSSZ):

 

Osobní údaje žadatele včetně jeho státního občanství byly ověřeny.

 

 

 

 

……………………………………………

Jméno, funkce a podpis                       razítko OSSZ (PSSZ)